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关于北京市城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题的通知
京医保发〔2010〕74号

各区、县人力资源和社会保障局,各定点医疗机构、街道(镇)社会保障事务所:

为贯彻落实北京市人力资源和社会保障局《印发<北京市城镇居民基本医疗保险办法实施细则>的通知》(京人社医发〔2010〕287号)精神,保障参加本市城镇居民基本医疗保险的人员(以下简称“参保人员”)就医和费用及时结算,现将城镇居民基本医疗保险就医及审核结算有关问题通知如下:

一、参保人员

(一)参保人员到定点医疗机构就医时,须持本人社会保障卡(以下简称“社保卡”)并主动出示。参保人员就医及结算时的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]37号)执行。

(二)患“特殊病种”的参保人员须持二、三级定点医疗机构出具的“特殊病种”诊断证明,到本人申请的“特殊病种”定点医疗机构医疗保险办公室领取《北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单》(见附件1,以下简称“审批单”);办理了异地就医手续的参保人员到户籍所在地社会保障事务所(以下简称“社保所”)领取。

参保人员按要求填写“审批单”后,持社保卡到户籍所在地区、县医疗保险经办机构办理“特殊病种”审批手续。

(三)需办理异地就医登记的城镇老年人、学生儿童应在本人户籍所在地社保所填写《北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单》(见附件2)后,持社保卡到社会保险经办机构办理审批手续。

二、定点医疗机构

(一)定点医疗机构应认真查验就医参保人员的社保卡,及时完成医疗费用的结算和申报,并为参保人员提供相关材料。定点医疗机构医疗费用的结算、申报和提供材料的有关问题参照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中就医结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]37号)执行。

(二)由于各种原因造成的不能在规定时限内申报的医疗费用,定点医疗机构要填写《北京市城镇居民基本医疗保险费用暂缓申报申请表》(见附件3),报医疗保险经办机构批准后方可延期申报,批准期限原则上不超过6个月。

(三)对于住院期间跨医疗保险年度的参保人员,定点医疗机构要于每年12月31日进行一次中途结算。次年1月1日确认下一医疗保险年度是否足额缴费,足额缴费的可按城镇居民基本医疗保险规定结算,未继续缴纳次年医疗保险费用的参保人员,城镇居民基本医疗保险基金不再支付次年医疗费用。

三、医疗保险经办机构

(一)各医疗保险经办机构应按照北京市人力资源和社会保障局《关于北京市社会保障卡实施过程中门(急)诊医疗费用审核结算有关问题的通知》(京人社办发[2009]34号)和北京市医疗保险事务管理中心《关于北京市社会保障卡实施过程中住院类医疗费用审核结算有关问题的通知》(京医保发[2010]67号)的要求对医疗费用进行审核结算。

(二)对于由社保所申报的手工报销医疗费用,医疗保险经办机构按北京市城镇居民基本医疗保险政策及相关规定进行审核结算,并更新社保卡信息。其中单次超过7万元的医疗费用,需由医疗保险经办机构填写《北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表》(见附件4)报送市医保中心审核。

四、参保人员在2011年发生的现金垫付的医疗费用相关票据,请妥善保管,于2011年3月1日开始申报。

五、本通知未尽事宜,参照北京市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

六、通知自2011年1月1日起执行,北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北京市城镇无医疗保障老年人和学生儿童大病医疗保险就医及审核结算有关问题的处理意见>的通知》(京医保发[2007]47号)和北京市医疗保险事务管理中心《关于城镇劳动年龄内无业居民大病医疗保险就医及审核结算有关问题的通知》(京医保发[2008]50号)同时废止。

附件:(略)

1、北京市城镇居民基本医疗保险特殊病种申报审批单

2、北京市城镇居民基本医疗保险异地就医申报审批单

3、北京市城镇居民基本医疗保险医疗费用暂缓申报申请表

4、北京市城镇居民基本医疗保险大额医疗费用手工报销申报表

5、北京市门诊收费专用收据

6、北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用申报结算明细表

7、北京市城镇居民基本医疗保险住院类医疗费用申报结算明细表

8、(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院费用清单

9、(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(急诊留观或门诊特殊病)

10、(定点医疗机构名称)北京市医疗保险住院类费用清单(单病种)

11、北京市医疗保险住院类费用结算单(单病种)

12、北京市医疗保险住院类费用结算单(普通住院或门诊特殊病或急诊留观)

13、北京市城镇居民基本医疗保险特殊病定额管理结算明细表

14、北京市城镇居民基本医疗保险实时结算门(急)诊医疗费用审核表

15、北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用结算支付明细表

16、北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用拒付(追回、补支)明细表

17、北京市城镇居民基本医疗保险门(急)诊医疗费用支付通知单

18、北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用结算支付明细表(含门诊特殊病、急诊留观)

19、北京市城镇居民基本医疗保险住院类费用拒付(追回、补支)明细表(含门诊特殊病、急诊留观)

20、北京市城镇居民基本医疗保险住院类支付医疗费用通知单

21、北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用结算支付明细表

22、北京市城镇居民基本医疗保险手工报销费用拒付明细表

23、北京市城镇居民基本医疗保险手工报销支付医疗费用通知单

北京市医疗保险事务管理中心

二〇一〇年十二月三十日


颁布日期:2010-12-30
执行日期:2011-1-1

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